حضرت حجت‌الاسلام و المسلمین جناب آقای دکتر رئیسی
ریاست محترم جمهوری اسلامی ایران
سلام علیکم
با صلوات بر محمد (ص) و آل پاکش، احتراماً به استحضار می‌رساند ارائه خدمات الکترونیک و برخط شدن سامانه‌ها از دستورات و سیاست‌های مدنظر دولت در راستای تسهیل امور و آسایش مردم بوده است. ایجاد درگاه ملی مجوزها و گسترش پوشش نسخه الکترونیک از جمله این اقدامات است. در نظام سلامت نیز استفاده از فناوری اطلاعات به علت برخوردار بودن از مزایایی همچون هزینه پایین، سرعت بالا، ذخیره‌سازی اطلاعات و پوشش ارتباطی وسیع، طی سال‌های اخیر توجه بسیاری از شاغلین و سیاست‌گذاران نظام سلامت را به سمت ارائه مراقبت‌ها و خدمات سلامت به صورت الکرونیکی معطوف ساخته‌است.
اما نکته مهم در رابطه با این موضوع، قانون‌گذاری و نظارت صحیح بر ابزارها و سکوهای ارائه دهنده خدمت (به‌عنوان واسطه‌های اجرایی در امر خدمت‌رسانی) و همچنین توجه به نیازها و خواسته‌های مردم (به‌عنوان دریافت‌کنندگان نهایی این خدمات) است.
در سال‌های اخیر و خصوصاً پس از همه‌گیری کووید-19 در جهان، از جمله خدماتی که نیاز به الکترونیک شدن داشت، خدمات پزشکی اعم از خدمات بهداشتی، درمانی و دارویی بود. در سال‌های اخیر مدیریت چگونگی و میزان دریافت خدمات دارویی در سطوح مختلف (شامل مشاوره دارویی و همچنین خرید، عرضه و تأمین دارو به‌عنوان اجزایی از زنجیره تأمین دارو) از مسائل مورد مناقشه در نظام سلامت بدل شده‌است. به‌نظر می‌رسد درصورتی‌که شرایط و ضوابط صحیح و با درنظر گرفتن حقوق بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات دارویی، در راستای سیاست‌گذاری برای تسهیل در رخ‌دادن این موضوع اتخاذ شود، در نهایت شاهد دسترسی بهتر، ایمن‌تر و سریع‌تر هم‌وطنان به دارو و اقلام سلامت‌محور مورد نیاز باشیم.
باتوجه به حساسیت امر و البته وجود تهدیدها و فرصت‌های بالقوه در این موضوع، بسیج دانشجویی خود را مکلف می‌داند نکاتی را در این خصوص (که برگرفته از نتایج پژوهش‌ها، مشورت با خبرگان و کارشناسان و همچنین واکاوی قوانین و مقررات این حوزه و باتوجه به رضایت و آسایش ملت عزیز و همچنین تعالی نظام مقدس جمهوری اسلامی نگاشته شده‌اند) به جنابعالی و مسئولینی که در امر تصمیم‌گیری در این حوزه مشغول هستند، یادآدور شود:
1) توجه به نقش تولیت وزارت بهداشت در حوزه دارو
به استناد بند (1-7) سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی 18/01/1393 مقام معظم رهبری(مدظله‌العالی)، ﺗﻮﻟﯿﺖ ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ ﺷﺎﻣﻞ ﺳﯿﺎﺳﺖﮔﺬاري‌هاي اﺟﺮاﯾﻲ، ﺑﺮﻧﺎﻣﻪریزی‌های راهبردی، ارزﺷﯿﺎﺑﻲ و ﻧﻈﺎرت؛ به طور کامل و بدون هیچ قیدی به وزارت بهداﺷﺖ، درﻣﺎن و آﻣﻮزش ﭘﺰﺷﮑﻲ واگذار شده است. همانطور که از نص صریح این بند مشهود است، تمامی مداخلات امور سلامت من‌جمله ارائه خدمات دارویی (اعم از الکترونیکی یا حضوری) تماماً باید با تنظیم‌گری و نظارت وزارت متبوعه و سازمان غذا و دارو باشد. با عنایت به بند مذکور، همکاری سایر سازمان‌ها از هر بخشی (دولتی، عمومی یا خصوصی) تحت سیاست راهبری بین‌بخشی (Inter-sectoral Leadership) وزارت بهداشت خواهد بود.
این موارد شامل اختیار کامل در تدوین آیین‌نامه‌های مدیریتی، تنظیم‌گری در حوزه‌های گوناگونی چون حصول ضمانت اجرایی درخصوص عدم بروز نقص از سوی سکوها و همچنین موضوع حیاتی قیمت‌گذاری و نظارت کامل و بدون محدودیت برای کنترل و مدیریت زنجیره تأمین دارو (با همکاری سایر دستگاه‌ها) خواهد بود.
متأسفانه طبق اخبار واصله به بسیج دانشجویی و همچنین اظهارات متعدد کارشناسان، فشارهایی از دستگاه‌های غیر ذی‌صلاح برای تدوین آیین‌نامه و همچنین اعطای مجوز فعالیت در این زمینه وارد شده است. این درصورتی است که اگر هرگونه کاستی یا تخلفی در این حیطه صورت گرفته یا هرگونه شکایت و مطالبه عمومی از مشکلات در این امر انجام شود، تنها وزارت بهداشت پاسخ‌گو خواهد بود.
لازم به اشاره است که هیئت مقررات زدایی و بهبود محیط کسب‌وکار در تاریخ ۱۲ شهریور ماه ۱۴۰۲ در هفتاد و هفتمین نشست خود مصوب کرده بود: «کلیه سکوهای دارای مجوز از اتحادیه کسب‌وکارهای مجازی و یا سایر مراجع صدور مجوز کسب‌وکارهای اینترنتی می‌توانند در حوزه عرضه دارو از «داروخانه‌های دارای مجوز معتبر و تحت نظارت سازمان غذا و دارو» به «مصرف‌کننده نهایی» فعالیت کنند و نیازی به اخذ مجوز جدید ندارند». ادعایی که کاملاً خلاف اصول حرفه‌ای مدیریت سلامت بوده و مغایر بندهای (1)، (11) و (17) ماده (1) قانون تشكيلات و وظايف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مصوب 03/03/1367 مجلس شورای اسلامی با اصلاحات و الحاقات بعدی می‌باشد. ذکر این نکته حائز اهمیت است که بر اساس آرای شماره‌های ۲۷۵۰ الی ۲۷۵۳ مورخ 19/09/1398، شماره‌های ۱۷۶۸ الی ۱۷۶۹ مورخ 21/11/1399، شماره‌های ۳۲۷۲ و ۳۲۷۳ مورخ 14/12/1400 و شماره ۶۰۳۵۷۴ مورخ 09/03/1402هیئت عمومی دیوان عدالت اداری، هیئت مقررات‌زدایی و بهبود محیط کسب‌وکار در مواردی که قانون‌گذار در قوانین عادی شرایط و مراحل صدور مجوزهای کسب‌وکار را تعیین کرده، صلاحیت اجرای تکلیف مقرر در تبصره (3) ماده (7) قانون اجرای سیاست‌های کلی اصل چهل و چهارم قانون اساسی مصوب سال ۱۳۸۶ با آخرین اصلاحات تا سال ۱۳۹۹را ندارد. این امر مصداق حذف نقش تولیت وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو است.
2) لزوم اتخاذ هرچه سریع‌تر راهبرد صحیح در راستای تدوین آیین‌نامه مربوطه
به نظر می‌رسد برقراری سازوکار برخط و الکترونیک برای تهیه دارو و اقلام سلامت‌محور، همواره از نیازهای مردم بوده است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان غذا و دارو به عنوان متولی امر سلامت در حیطه دارو و اقلام سلامت، موظف و مکلف به قانون‌گذاری هرچه سریع‌تر اما به دور از شتاب‌زدگی و کج‌سلیقگی‌های مرسوم برای تسهیل امور و آسایش خاطر مردم هستند. روند دیجیتال شدن اقتصاد روندی ناگزیر و البته دارای فرصت‌ها و تهدیدهای بی‌شماری است. استفاده از این فرصت‌ها و مدیریت این تهدیدها منوط به تدوین آیین‌نامه مربوطه و البته نظارت بر حسن اجرای آنهاست. موضوع مورد تأکید عدم غفلت جهت از بین نرفتن پنجره طلایی جهت اقدام در این امر است. با توجه به پیشرفت روزافزون این سازوکارها، غفلت و کندی در روند تدوین آیین‌نامه همانند شتاب‌زدگی در تدوین آن، نهایتاً باعث از کنترل خارج شدن بازار دارویی کشور در سال‌های آتی خواهد شد.
نظر به این موضوع، سازمان غذا و دارو به استناد ماده (8) آیین‌نامه حمایت از تولید دانش‌بنیان و اشتغال‌آفرین در حوزه سلامت مصوب 22/03/1401 هیئت وزیران، مکلف به همکاری با سازمان‌های مربوطه از جمله معاونت علمی، فناوری و اقتصاد دانش‌بنیان ریاست جمهوری و شرکت‌های دانش‌بنیان در جهت تدوین چنین آیین‌نامه‌ای در مدت دو ماه از تصویب آن شده است؛ اما متأسفانه در بازه زمانی (19) ماهه از تصویب این قانون، هم‌چنان هیچ آیین‌نامه رسمی از سمت سازمان غذا و دارو موجود نیست. هرچند ادله سازمان غذا و دارو برای وجود فشارهای خارج از نهادهای ذی‌صلاح در تدوین آیین‌نامه و تغییر روند مواد موردنظر این سازمان در نصب قوانین منظور، قابل تأمل است.
از سوی دیگر میتوان ادعا نمود از دلایل عمده وجود بازارهای سیاه سلامت در فضای مجازی، عدم ورود موفق و رسمی سازمان‌های مذکور به این مسئله است. به عنوان مثال امکان برقراری صرفاً استعلام برخط (و نه دریافت کامل اطلاعات) از سمت نهادهای ذی‌صلاح در عین همکاری سایر دستگاه‌ها و همچنین اتصال به سامانه‌های جامعی چون تیتک (TTAC) و پرونده الکترونیک سلامت میتواند با ایجاد فضای اطمینان عمومی از صحت و سلامت اقلام و داروهای تهیه‌شده در این سامانه‌ها، نویدبخش این باشد که تمایل و مراجعه مردم به سازوکارهای غیرشفاف و بازارهای سیاه برای تأمین نیازهای سلامت خود کمتر شود.
از سویی درخواست می‌شود در تدوین آیین‌نامه مربوطه از ظرفیت پژوهشی مجموعه‌های دانش‌بنیان در راستای تجربه‌نگاری از سایر کشورها و همچنین آگاهی از مقتضیات این امر در راستای سیاست‌گذاری بومی، بهره کافی و لازم برده شود. این موضوع خود میتواند گواهی بر کارایی و توانمندی مجموعه سازمان غذا و دارو و از سمت دیگر کاهنده فشارهای بیرونی برای تدوین شتاب‌زده آیین‌نامه و برخلاف رعایت اصول امانتداری و حراست از سلامت مردم باشد.
3) تجاری شدن مسئله سلامت و دارو
متأسفانه در سال‌های اخیر رخنه کردن دیدگاه تجاری و بازارمحور به بدنه تصمیم‌گیر در حوزه سلامت آسیب‌های جبران‌ناپذیری به نظام سلامت کشور وارد کرده است. افزایش ظرفیت پزشکی با دیدگاه ایجاد فضای رقابتی و بدون تأمین زیرساخت‌های لازم، تأسیس و تجهیز کلان‌بیمارستان‌ها بدون نیازسنجی صحیح و همچنین توزیع انواع تجهیزات پزشکی و تصویربرداری بدون رعایت اصول و برخلاف مواد مندرج مطالعات سند ملی آمایش سرزمین بخش بهداشت و درمان، از این جمله است.
به نظر می‌رسد از خطرات احتمالی برقراری فروش اینترنتی دارو، حاکم شدن نگاه بازاری به کالایی استراتژیک همچون دارو خواهد بود. این احتمال در صورت ورود نام‌هایی خاص و بروز این اتفاق به‌صورت انحصاری، قویاً مطرح است. در صورت نبود قوانین شفاف و همچنین عدم سیاست‌گذاری با دیدگاه بلند مدت تبعاتی همچون تجویز بیش از نیاز، مسمومیت‌های دارویی گسترده، تحمیل هزینه‌های اضافه بیمه به بیماران، ورشکستگی شرکت‌های دانش‌بنیان داروسازی و داروخانه‌های خرد و حذف از چرخه زنجیره تأمین (به علت عدم توان رقابت با رقبای تجاری بزرگتر)، هدایت نیازهای سلامت جامعه به سمت خواسته‌های سودجویانه و سوداگرانه عده‌ای محدود، برهم خوردن سازوکار قیمت‌گذاری دارو و در نهایت عدم توان مدیریت دارو توسط سازمان‌های مربوطه دور از انتظار نخواهد بود.
از الزامات جلوگیری از بروز چنین دیدگاهی در امر دارو، میتوان به قراردادن داروخانه‌ها بعنوان مبدأ اصلی ارائه خدمات و محصولات، قراردادن سکوها (با قید غیرانحصاری بودن) در جایگاه واسطه اجرایی ارائه خدمات (مشابه نمایش موجودی داروخانه با استعلام از آنها، رساندن دارو درب منزل، بستری برای سهولت مشاوره دارویی و پیگیری آن و …) و همچنین مشروط کردن سکوها برای ارائه خدمات مذکور ذیل نظارت داروسازان اشاره کرد.
4) توجه به نگرانی‌های کارشناسان در حوزه سلامت در تعیین سازوکارهای عرضه اینترنتی دارو
علی رغم فواید و مزایای بی‌شمار الکترونیک شدن ارائه خدمات دارویی همانطور که پیش از این ذکر شد، سهل‌انگاری بابت خطرات و تهدیدهای این موضوع بیشتر از آنکه عایدی خاصی برای مردم و نظام سلامت داشته باشد، آسیب‌های جبران‌ناپذیری به آن وارد خواهد کرد. از جمله آنها میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
الف) حراست از اطلاعات بیماران
اهمیت مسئله مدیریت داده‌ها در حوزه سلامت بر کسی پوشیده نیست. از جمله مواردی که در این حیطه نیاز به بررسی موشکافانه و همچنین وضع قوانین بازدارنده و قاطع (در صورت بروز هرگونه تخلف احتمالی) دارد، شامل داده‌های میزان مصرف و پخش، حجم مشارکت برندهای تجاری گوناگون و همچنین مبدأ و مقصد اقلام شرکت‌های تأمین دارو هستند.
در صورتی که سکوهای اینترنتی از اختیارات نامحدود و خارج از ضوابط قانونی برخوردار باشند، امکان سوءاستفاده از داده‌ها، مدیریت و انحصار در توزیع دارو، اخذ هزینه‌های نامشروع از تولیدکنندگان به بهانه واسطه‌گری برای تبلیغ و ارائه داروها به بیماران و از همه مهم‌تر فروش و در اختیارگذاشتن این اطلاعات به اشخاصی است که صلاحیت آنها برای دسترسی به این اطلاعات محل سؤال خواهد بود.
لازم به ذکر است با توجه به تحریم‌های ظالمانه سالیان اخیر خصوصاً در زمینه دارو، بانک اطلاعات دارویی ایران از مهم‌ترین بانک‌های اطلاعاتی است که در طبقه‌بندی ارزش‌گذاری اطلاعات میتوان آن را در زمینه اطلاعات اثرگذار در امنیت ملی توصیف کرد. لذا حفاظت و حراست کامل از این بانک اطلاعات بدون برون‌سپاری انحصاری به بخش‌های خصوصی و نظارت شدید دولتی و امنیتی از نحوه کاربرد این اطلاعات در راستای ارائه خدمات، بدیهی به نظر می‌رسد.
ب) توجه به نقش داروساز در نظام سلامت
مشاوره دارویی، اطلاع‌رسانی و آگاهی‌بخشی به بیمار، مراقبت از بیمار در برابر خطاهای احتمالی در نسخ و … از جمله وظایف داروسازان است. عرضه دارو بدون وجود نظارت عالیه داروسازان هنگام تحویل دارو تبعاتی چون بروز مسمومیت‌های دارویی گسترده، ایجاد مقاومت دارویی (به خصوص مقاومت آنتی‌بیوتیکی به عنوان یکی از معضل‌های بهداشتی جهانی و منطقه‌ای)، ایجاد تقاضای القایی برای مصرف خارج از نیاز و احتمالا کمبود دارو و درصورت ورود خارج از ضابطه سکوها در سایر قسمت‌های زنجیره احتمال قاچاق را خواهد داشت.
باعنایت به این موضوع که هم‌اکنون شاهد کم‌رنگ‌شدن خدمت مشاوره دارویی برای بیماران در داروخانه‌ها هستیم، این سکوها می‌توانند با برقراری سازوکارهای برخط برای ارتباط بیماران و داروساز، ضمن سهولت در ارائه این خدمت، امکان پیگیری و رهگیری دریافت این خدمات برای بیماران و سیاست‌گذار را فراهم کند. از این رو لازم است در آیین‌نامه مربوطه، از مسئله ارتباط بیمار و داروساز با توجه به وجود ظرفیت منحصر به فرد دانشگاه‌های علوم پزشکی و حجم قابل‌قبول دانش‌آموختگان و دانشجویان این رشته در کشور ما غفلت نشود.
پ) ایجاد شفافیت در حوزه نظارت
به صراحت بند «ب» ماده (6) قانون تجارت الکترونیک مصوب 17/10/1382 مجلس شورای اسلامی با اصلاحات و الحاقات بعدی، فروش اقلام دارویی از هر نوع (اعم از نسخه‌ای و بدون نسخه) توسط سکوهای مجازی ممنوع است. در ضمن علی‌رغم رد شدن «لایحه تسهیل ارائه خدمات دارویی به روش الکترونیکی» توسط کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و همچنین تأیید نشدن پیش‌نویس «دستورالعمل اجرایی نحوه فعالیت کسب‌وکارهای الکترونیک و مجازی در حوزه داروخانه» تهیه‌شده توسط سازمان غذا و دارو، هیچ مجوز قانونی برای فروش دارو به صورت مجازی وجود ندارد. با وجود موقوف‌الاجرا شدن موقتی قوانین در ایام همه‌گیری کرونا، هم‌چنان شاهد هستیم که برخلاف قانون، شرکت‌های صاحب نام در سایر عرصه‌های خدمات الکترونیک مشغول ارائه دارو در بستر مجازی هستند. اما مشاهده می‌شود سازمان‌های ذی‌ربط از جمله وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو هیچگونه اهرم نظارتی مناسبی برای مقابله با این دست از تخلفات ندارند.
در پایان متذکر می‌شود مستقل از تمام مزایا و معایب مذکور، بدیهی است که با توجه به تغییرات تکنولوژیک و تمایل کسب‌وکارها به فضاهای برخط، داروخانه‌های آنلاین و ارائه خدمات دارویی تحت وب، دیر یا زود مانند بسیاری از کسب‌وکارها و خدمات، به صورت برخط در سراسر دنیا به رسمیت شناخته خواهند شد. بنابراین لازم است در راستای تسهیل فضای کسب‌وکارهای مجازی سلامت‌محور، اولویت اول مجموعه تصمیم‌گیران، حفظ سلامت عمومی و پایمال نشدن حقوق اولیه بیماران باشد. کسب‌وکارهای دیجیتال سلامت در صورتی که آلوده به دیدگاه تجاری به سلامت نشوند و احساس نظارت مستمر حاکمیتی را لمس کنند، مرتکب تخلفاتی به مراتب کمتر از اکنون خواهند شد.
از سوی دیگر با توجه به تبصره (2) ماده (8) آیین‌نامه حمایت از تولید دانش بنیان و اشتغال آفرین در حوزه سلامت مصوب 22/03/1401 هیئت وزیران، «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات، مکلف است زمینه توزیع دارو از طریق سکو (پلتفرم)ها و کسب‌وکارهای اینترنتی را با رعایت اصل رقابت و جلوگیری از انحصار» برقرار نماید. براساس مصوبه مذکور واگذاری امر فروش دارو به سکوهای مجازی هرگز مطرح نبوده و این مورد در آیین‌نامه‌های تصویبی خلاف قانون تلقی خواهد شد. ازطرفی به نظر می‌رسد مصوبه مذکور تفاوتی میان دو حوزه عرضه (Dispensing) و توزیع (Distributing) قائل نشده است. همانطور که پیش‌تر اشاره شد مناسب‌ترین جایگاه در حال حاضر برای استفاده از ظرفیت سکوها، حیطه عرضه داروها و اقلام سلامت‌محور -و نه دخالت در زنجیره تأمین ذیل حیطه توزیع- خواهد بود. از همین‌رو خواهشمند است در مصوبه فوق این مورد اصلاح گردد.
بنا به ادعای کارشناسان و نظرات نخبگان حوزه سلامت با تسهیل‌گری صرفاً در امر عرضه و رساندن دارو به درب منزل بیماران در صورت حفظ منافع و اطلاعات آنها و همچنین منوط به موارد مذکور در این مرقوم، میتوان به فرصت‌های پیش‌رو در فضای الکترونیک اقتصاد سلامت و کسب‌وکارهای دیجیتال در حوزه سلامت، امیدوار بود.
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی ضمن استقبال از هرگونه تسهیل‌گری از ارائه خدمات دارویی-درمانی به هم‌وطنان و همچنین چابکی نهادها در ارائه این خدمات با استفاده از ظرفیت‌های به‌روز در حیطه اقتصاد دیجیتال، اعلام می‌دارد به عنوان یک تشکل دانشجویی، مسئولیت خود را در زمینه حراست از امنیت و آسایش هم‌میهنان و اعتلای نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران فراموش نخواهد کرد. در این راستا خاطر نشان می‌شود بسیج دانشجویی ضمن مطالبه‌گری از مسئولین این حوزه، از مسئولیت خود در زمینه نظارت مردمی بر ارائه خدمات و همچنین بازنمایی نیازها و خواسته‌های ایشان برای مسئولین -به لطف الهی- غافل نخواهد ماند.
و من الله التوفیق
بسیج دانشجویی علوم پزشکی شهید بهشتی
